来源：中国医院院长

　　无论最终的明晰之前还有多少重喧嚣，理清几年来医改的进程，梳理各个方案的异同，都将有助于我们更加理性地思考未来

　　近日，随着北京师范大学医改课题组加入医改备选方案的队伍，第7套医改方案产生。与此同时，北京大学医改课题组(7套备选方案之一)内部出现了意见分歧，第8套备选方案或可产生。

　　而就在大家把目光投向这两个方案之际，人民大学的第9套医改备选方案却在无声无息中基本完成，等待着以高强部长为首的小组的考察。

　　从年初的6套方案，到现在的9套方案，我们已经无法知道，会不会还有其他的医改备选方案出台。

　　讲述的起点

　　在不同人的叙述中，他们讲述近几年来医改历程的起点不尽相同。

　　对于2004年从美国回到国内的北京大学助理教授张炜来说，他的回顾这段历史的起点是2005年国务院发展研究中心发布医疗改革不成功的报告。

　　“我对这一事件印象深，并不是因为报告本身所陈述的结果，这已经是一个大家知道的事实，而是它发生以后所形成的机会窗口。很多公共事件被关注时间往往很短，但这件事，政府部门沉默，专家沉默，似乎想让它静静地过去，但它却一直没有过去，公众一直在谈。”张炜如是说道。 民意最后变成了我们最高领导人清晰的政治承诺、政治意愿—要进行医疗服务改革。“以前最高层对医疗改革的关注比较少。在中国的政治现实下，只要承诺，就会优先。”张炜说道，“目前医改方案紧锣密鼓地制定正是这一意愿的直接延续。”

　　而对于北大的另一位专家孙东东来说，他的叙述起点却更多地是2003年的SARS。 “目前的医改意愿，国家对医疗卫生的重视，更多的是SARS用几百人的鲜血换来的。”孙东东说道，“SARS让大家开始真正地反思，我们的医疗卫生体系到底存在着什么样的缺陷，要不在这之前，大家虽然也讨论，但却没有一种迫切的感觉。”

　　对于这一起点的追溯其实很难有一个尽头，对于许多长期研究我国医疗卫生体制改革的专家来说，他们讲述的起点则可能是1996年12月9日，中共中央、国务院首次召开全国卫生工作会议，发布了《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》。

　　这个改革，主要包括城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制三个内容，卫生界人士俗称其为“三项改革”。然而，这项改革从一开始就时运不济，屡次中止—1998年的大洪水，2003年非典来袭，接下来又是禽流感，一直到现在，没有一项内容真正贯彻到位。 高强在接受采访时曾这样评价到，“谁也没有说过三项改革是市场化的改革。这个改革的方向没有一点问题，只是没有落实到位。”

　　目标未明前的社区探索

　　在2005年的反思展开之后，到2006年初，权威部门似乎一直处于一种失语状态，在这样的沉默之下，各地的社区卫生服务的大力建设似乎成为了医改的“探路先锋”。

　　2006年初，在医改方向不明的情形下，“大力发展社区卫生服务”作为一个鲜明的口号，被官方高调提出，并在各种场合反复提及。社区医疗成为城市医疗卫生体制改革的突破口，卫生部各级官员逢场合必讲其重要性。 卫生部部长高强在去年两会上被各路媒体围追堵截中，透露了他对社区卫生改革的思路，这一思路在2006年一年的时间里被逐步贯彻和实施。一些地方社区医院开始试点收支两条线、药品零差价，大医院建立双向转诊制度。目前，全国已经建成5000家社区卫生服务中心、18万个社区卫生服务站。

　　“提出大力发展社区卫生服务，是因为这个问题我们看得比较清楚。医院的问题比较难，可以先解决社区嘛，这个投入可以逐步来，而且做实基础总不会错。”卫生部前副部长朱庆生如是说道。 而在农村，新农合缴费标准提高，去年政府财政补助由20元提高到40元，比2005年翻了一番，惠及全国4.1亿农民。这其实也是一项做实基础的工作。 事实上，在国家的医改大旗尚未树起之前，北京、广州等地已经在进行大胆的改革尝试。但由于全国的方针并未明确，各地还只是摸着石头过河。广东省卫生厅副厅长廖新波去年底在北京接受媒体采访时指出，虽然广东的医改步伐快一点，但大多数人仍然认为“看病贵看病难”，最关键的问题就是方向还不是很明确。北京市主管卫生的副市长丁向阳也曾经在一次会议上说，医疗卫生体制改革，既要治标，又要治本，目前我们只能先治标。

　　民意影响下的政治意愿

　　经过2005年国务院发展研究中心医改不成功报告的发布之后，无论是赞同也好，不赞同也罢，对我国此前医疗卫生体制改革的反思就不可遏止。

　　在张炜看来，在我国的公共政策制定历史上，民意对公共政策的驱动，医改是一个比较明显的体现。

　　当时间刚进入2006年的时候，一切都还看似平静，各地虽然都有不断探索的新举措，然而却没有来自中央或权威部门的医改声音。 沉默并没有持续多久。到2006年10月，中央高层关于医改的政治意愿就充分地表达了出来。中央高层为医改定调，强调医疗卫生事业的公益性，统一了争论多时的医改方向之争。

　　“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，健全医疗保障制度，建立国家基本药物制度和规范公立医院管理。”2006年10月，十六届六中全会召开，中央以最高会议决议的方式，明确医改的方向。这个方向的提出，在中国卫生事业发展过程中尚属首次。

　　许多关注医改的人都注意到，就在十六届六中全会召开后不久，2006年10月23日，胡锦涛组织中央政治局第35次集体学习，北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授被邀请进中南海，介绍了国外的医改经验和我国卫生事业的关系。学习会上，胡锦涛发表重要讲话，再次强调医改方向。在2006年末召开的中央经济工作会议上，胡锦涛又再次强调公共医疗卫生的公益性质。

　　“中央提出建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，就是给人民一个明确的承诺。在公共卫生和基本医疗领域，政府要承担责任，要投钱，要让人民平等地享受基本卫生保健。”一位专家分析说，这是2006年医改的一个最大动作和进展。

　　从意愿到方案

　　意愿的改变是从0到1，但制定政策却是一个艰难的过程。

　　“医改很难，很复杂。”这几乎是每一个接受记者采访的专家和政府官员必然提到的一句话。然而老百姓“看病难看病贵”的呼声越来越高，医改方案只有尽快出台才符合公众的期望。

　　在这样的矛盾下，结合各方力量共同完成医改方案成为了必然的选择。

　　于是，2006年，以卫生部为首联手10部委抽调精兵组成医改协调小组，建立协调机制，统筹各方意见，着手设计新医改方案。

　　11部委组成的医改协调小组分成4个组进行工作，分别为医疗保险、医疗服务、药品和筹资。医疗保险由劳动保障部牵头，医疗服务由卫生部牵头，药品由卫生部牵头，筹资则由财政部牵头。目前4个分报告都已经完成，总报告正在拟定中。

　　新医改方案的制定显示了空前的公共性和广泛性，医改小组通过各种途径，广纳民间学者意见，听取不同声音。 2006年9月27日，医改协调小组牵头单位之一、国家发改委在其官方网站开辟专栏，请社会各界为医改建言。

　　10月23日，北京泰山饭店，卫生部9大医改课题全国招标。招标的9个课题是卫生部和英国国际发展部以及世界卫生组织的一个合作项目，由卫生部社会发展司具体操作。

　　这个合作项目为期3年，每年都会启动七八个课题，首批课题正好赶上卫生部拟定医改方案，因此将直接为医改新方案提供参考。由于要赶进度，招标只用了10天左右，整个课题也只给了专家们四五个月的时间。招标的课题，基本上都是围绕中央提出的建立覆盖全民的基本卫生保健制度做的，包括基本卫生服务保障的可行性、筹资模式、供给方式、支付方式、用药保障和贫困救助等方面。目前各个课题都已基本完成，正在由卫生部验收。

　　六大备选方案浮出水面

　　虽然中央表态了，医改协调领导小组成立了，但多年来在人们的感觉中，所谓医改方案的出台都是一推再推，大家都没有预料到，速度推进得这么快。

　　在2007年年初的全国卫生工作会议上，卫生部长高强对未来的医疗体制给出了一个基本图景—基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度四大内容，核心是覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。

　　一石激起千层浪。 高强部长描绘的图景被视为卫生部主导制订的医改新方案初稿，其思路借鉴北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授的主张，“政府主导”是其思路核心，即政府投钱给公立医院，维护其公益性，政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务。

　　高强部长的语音未落，各方就开始纷纷解读起他的报告，质疑者有之，赞同者有之。

　　然而，这一解读持续的时间并不久。 在紧接着的全国政协十届五次会议提案办理情况通报会上，卫生部副部长陈啸宏透露，有关部门平行地委托了6个机构提出中国卫生改革与发展的方案，届时医疗体制改革将会有6个方案备选。

　　6个备选方案报告将于4月底汇总上交到医改协调小组手中。这一消息迅速吸引了公众的目光，说了多年的医改方案，似乎终于能看到影子了—虽然只是备选。

　　为医改提供备选方案的6家研究机构分别是政府背景的国务院发展研究中心，两所高校—北京大学、复旦大学，同时包括三家海外独立机构—世界银行、世界卫生组织，以及知名的国际咨询机构麦肯锡。

　　“在这个风口浪尖上，让中立的机构先来提供备选方案，一是可以集思广益，二是有把自己先置身于外的意图，这样医改协调小组承受的关注度和压力就会低一些。”张炜说道。

　　备选方案6+N

　　就在人们静待着6个备选方案的过程中，事情又发生了不小的变化。

　　3月31日，随着一纸协议书送达北京师范大学相关课题组，中国新医改的备选方案增加到了7套。一套将由北师大制定的方案又挤进了原本6名“选手”竞逐的跑道中。据悉，本套方案将于5月20日前出台，比原本6套方案的提交时间晚了20天。

　　北京师范大学某课题组是与国家医改协调小组的组长单位发改委和卫生部共同签署的协议，成为第7套医改方案的独立提交机构的。

　　随着北京师范大学医改课题组加入医改备选方案的队伍，产生了第7套医改方案。而与此同时，北京大学医改课题组内部出现了意见分歧。

　　北京大学中国经济研究中心副主任李玲是“政府主导”医改思路的主要支持者，而北大医改课题组内部持不同意见的研究者，也已经得到相关政府部门的支持，届时可能“分裂”出北大课题组，拿出另一个不同版本的北大方案。这样，医改可能产生第8套备选方案。

　　其实在北大内部，关于医改的意见就一直难以统一。“北大的观点多了去了，李玲她也没有在北大广泛地征求意见，并不能代表北大，外界说是北大的方案, 其实只是北大个别人做的一个方案，不能代表北大的意见。”北大医学部的一位教授这样说道。

　　而到4月底，中国人民大学似乎也卷进了医改备选方案的旋涡中，第9套备选方案似乎又在浮出水面。据人民大学的一位专家透露，人民大学早就在做着医改的备选方案，只是一直比较低调，所以并不为外界所知。

　　据悉，4月底，以卫生部高强部长为首的小组，就专门到人民大学去听取了专家对方案的介绍。 北师大版医改方案和可能出炉的第8套医改方案，核心思路都指向了“购买医疗服务”的“市场化”方向。

　　一位卫生经济研究专家认为，在医疗改革方案即将确定的前夕，新的备选方案的突然出现，其背景耐人寻味。

　　“前6家独立机构中，世界卫生组织、世界银行和麦肯锡的具体思路尚在形成中，目前还不明朗。另外3家思路似乎相近，这有些不寻常。所以，在医改方案交卷前夕，有关部门紧急增加第7家独立机构，是想‘稀释’过于‘扎堆’的医改思路。”他说。 据专家透露，国务院发展研究中心、北京大学以及复旦大学3家思路相近的独立机构与北师大在“医保筹资必须由政府主导”的问题上具有共识，但在其他方面则分歧颇大。例如，3家机构都明确主张政府必须坚持对医疗机构的主导地位，拒绝医疗领域的市场化和民营化，建立基本卫生保健实行公费医疗制度而非全民医保制度，不同意建立医疗服务的购买机制，坚持对公立医疗机构实行“收支两条线”等。

　　“去年国家高层领导在东北视察时提出医改5大原则，并没有提到政府主导。”一位业内人士指出，“说明高层已注意到了各方意见不同。”

　　据有关人士透露，新医改方案最终会“整合”各种意见，于6月公示。届时会引发更大范围的医改争论，相关部委会或明或暗地加入到这场医改争夺战中。

　　“多个备选方案，当多方利益集团争执陷入僵局的时候，谁都不好直接说话，请独立的第三方来说话，每个人都能从中找到适合自己的语言，就减少了自己的风险。”张炜说道，“其实应该组建一个核心团队来做更好。世界上最好的人结合在一起，都未必能做得好这个方案，而且备选方案出来之后是什么结果，肯定又是提供新的争执点。”

　　还有多少备选方案会浮出水面？或许这个问题并不重要了。